寻常痤疮的治疗-洛阳泰生堂生物制药有限公司
寻常痤疮是一种常见的累及皮肤毛囊皮脂腺的多因性炎症性疾病,显著表现为开放性或闭合性粉刺(黑头粉刺和白头粉刺)及炎症性皮损,后者包括丘疹、脓疱或结节、囊肿。
痤疮所用药物通常以4个关键因素为治疗靶点,即毛囊角化和异常脱屑、皮脂产生过多、痤疮丙酸杆菌增殖和炎症反应,具体如下:
毛囊角化和异常脱屑:外用维A酸类药物、口服维A酸类药物、壬二酸、水杨酸、激素疗法。
皮脂产生过多:口服异维A酸、激素疗法。
痤疮丙酸杆菌增殖:过氧化苯甲酰、外用剂口服抗生素、壬二酸。
炎症反应:口服异维A酸、口服四环素类药物、外用维A酸类药物、壬二酸。
本文主要根据J Eur Acad Dermatol Venereol(2016)、J Am Acad Dermatol(2016)及UpToDate(2017)痤疮治疗指南或综述总结而成。
表1-1.粉刺性痤疮初始治疗推荐总结表
推荐级别
粉刺性痤疮
高强度推荐
-
中等强度推荐
外用维A酸类
低强度推荐
壬二酸;或过氧化苯甲酰
表1-2.轻至中度丘疹脓疱性痤疮初始治疗推荐总结表
推荐级别
轻至中度丘疹脓疱性痤疮
高强度推荐
阿达帕林+过氧化苯甲酰;或过氧化苯甲酰+克林霉素
中等强度推荐
壬二酸;或过氧化苯甲酰;或外用维A酸类;或外用克林霉素+维甲酸;或系统用抗生素+阿达帕林
低强度推荐
蓝光;或口服锌剂;或系统用抗生素+壬二酸;或系统用抗生素+阿达帕林+过氧化苯甲酰;或外用红霉素+异维A酸;或外用红霉素+维甲酸
表1-3.重度丘疹脓疱性痤疮/重度结节性痤疮初始治疗推荐总结表
推荐级别
重度丘疹脓疱性痤疮巴拉松,或重度结节性痤疮
高强度推荐
异维A酸
中等强度推荐
系统用抗生素+阿达帕林;或系统用抗生素+壬二酸;或系统用抗生素+阿达帕林+过氧化苯甲酰
低强度推荐
系统用抗生素+过氧化苯甲酰
女性痤疮替代方案
激素疗法+系统用抗生素+外用药物(非抗生素);或激素疗法+外用药物(非抗生素)
表1-4.重度结节性/聚合性痤疮初始治疗推荐总结表
推荐级别
重度结节性/聚合性痤疮
高强度推荐
异维A酸
中等强度推荐
系统用抗生素+壬二酸;或系统用抗生素+阿达帕林+过氧化苯甲酰
低强度推荐
系统用抗生素+阿达帕林;或系统用抗生素+过氧化苯甲酰
女性痤疮替代方案
激素疗法+系统用抗生素+外用药物(非抗生素);或激素疗法+外用药物(非抗生素)
表1-1~表1-4来源:Nast A, Dréno B, Bettoli V, et al. European evidence‐based (S3) guideline for the treatmentof acne - update 2016 - short version[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2016, 30(8):1261-1268.
一、外用制剂
(一)外用维A酸类药物
外用维A酸类药物是维生素A衍生物,共3种制剂可选:维A酸、阿达帕林和他扎罗汀。维A酸类药物是痤疮局部治疗的核心,因其可溶解粉刺、消除前驱微粉刺及抗炎症反应。外用维A酸类药物可增强任何痤疮局部治疗方案的疗效,并在口服治疗停药后维持皮损的清除作用许乃涵 ,因此同时可用于非炎性和炎性痤疮。
2.5%过氧化苯甲酰/1%阿达帕林凝胶复方制剂已批准用于≥9岁的患者,所有其他维A酸类药物均被FDA批准用于≥12岁的患者湖口教育网。阿达帕林疗效通常优于维A酸和异维A酸。
维A酸类药物可因下列副作用而使用受限,包括干燥、脱屑、红斑和刺激,这些副作用可通过减少使用频率而缓解王君如。更高浓度的维A酸类药物疗效均可能更好,但副作用亦较大。
图1.额部闭合粉刺(引自:https://www.uptodate.com/)
图2.面颊开放粉刺(引自:https://www.uptodate.com/)
使用注意事项:
维A酸的某些制剂(主要为一般性产品)不耐光,应在傍晚使用苑刚。
与过氧化苯甲酰合用时,维A酸也可能被氧化和灭活唐朝小地主 ,因此建议两种药物在不同时段应用,而维A酸微球制剂、阿达帕林及他扎罗汀则无类似限制。
外用维A酸类药物与光敏风险增加相关,使用时注意采用防晒措施可减轻晒伤风险。
维A酸和阿达帕林为孕C类药物,他扎罗汀为孕X。
(二)过氧化苯甲酰
过氧化苯甲酰是通过释放氧自由基以杀死痤疮丙酸杆菌的抗菌剂,并有轻度粉刺溶解作用蛤蟆龙。过氧化苯甲酰治疗痤疮的浓度介于2.5%-10%。尚无报道此药的耐药性。
限制过氧化苯甲酰使用的因素包括浓度依赖性刺激、衣物着色和漂白、偶见接触性过敏。
(三)外用抗生素
外用抗生素积聚于痤疮患者毛囊蛇妖斗,有推测认为是通过抗炎症机制及抗菌作用(减少皮肤痤疮丙酸杆菌的定植数目)发挥疗效。这些药物与过氧化苯甲酰联用效果最优,可增加疗效并降低耐药菌株的产生小故事大启发。因耐药性的发展刘梦夏,不建议抗生素单药治疗痤疮。
最常使用的外用抗生素包括过氧化苯甲酰、克林霉素、红霉素。磺胺醋酰和氨苯砜是另外的选择。1%克林霉素溶液或凝胶是目前治疗痤疮的首选外用抗生素。
外用抗菌剂与外用维A酸类药物的联合疗效比两者单药疗效更好,且推荐在维A酸类药物治疗炎性痤疮时增加一种抗菌剂。
(四)壬二酸
20%壬二酸通常具有抗菌、粉刺溶解和轻度抗炎症特性,同时可以抑制酪氨酸酶并能改善痤疮诱导的炎症后色素沉着,亦可用于敏感皮肤患者、Fitzpatrick IV型或以上的皮肤患者。可选用的制剂为15%凝胶和20%乳膏。
图3.痤疮炎症后色素沉着斑(引自:https://www.uptodate.com/)
20%壬二酸乳膏同时对炎性和非炎性痤疮有效,对于轻至中度痤疮来说,其疗效与0.05%维甲酸乳膏、5%过氧化苯甲酰凝胶和2%红霉素相当。壬二酸是孕B类药物。
(五)水杨酸
外用水杨酸是一种备选的粉刺溶解药物,如果患者对外用维A酸类药物不耐受则可选用水杨酸。
二、口服制剂
(一)口服抗生素
多年来,系统应用抗生素是痤疮治疗的中流砥柱。系统性抗生素治疗可用于中重度炎症性痤疮,且应与外用维A酸类和过氧化苯甲酰联用女流姐 。
有证据支持下述抗生素治疗痤疮具有疗效:四环素、多西环素、米诺环素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMX)、甲氧苄啶、红霉素、阿奇霉素、阿莫西林和头孢氨苄。
四环素类抗生素通过结合细菌核糖体30S亚基而抑制蛋白质合成。此类抗生素还具有显著抗炎作用,包括抑制趋化作用和金属蛋白酶活性。四环素类抗生素应作为中重度痤疮的一线治疗选择包伟民,除外其他禁忌(如妊娠、年龄≤8岁或过敏)。不少研究表明,多西环素和赖甲环素疗效通常优于米诺环素和四环素。
多西环素在1.7-2.4 mg/kg范围均有疗效。同时流浪的迪潘 ,亚抗菌剂量(如20 mg每日两次、40 mg每日1次)的多西环素在治疗中度炎症性痤疮的患者仍然有效。
每种四环素类药物的不良反应各有不同。四环素类药物可有光敏性,多西环素较米诺环素更易致光敏。多西环素与胃肠紊乱相关性更大,且高剂量与更易出现症状。米诺环素与耳鸣、眩晕、皮肤/黏膜/牙齿色素沉着相关刘在石主持的节目。米诺环素色素沉着在高剂量、长时间应用者更为常见。多西环素主要由肝脏代谢,对大多数肾功能损害患者是安全的慧缘大师。
图4.米诺环素治疗后继发小腿蓝黑色色素改变(引自:https://www.uptodate.com/)
下列方法可缓解耐药:
仅在必要时使用抗生素。限定抗生素治疗时间(理想时间为3-4月)。若口服抗生素治疗后临床无改善则应停用。
若需要重新使用口服抗生素,只要此前的抗生素有效欲之寡欢,就应当继续使用此品种。
避免单独使用抗生素(外用或口服),避免将抗生素用于维持治疗。
抗生素治疗开始时,开具过氧化苯甲酰。联用过氧化苯甲酰可减少抗生素耐药。
开具外用维A酸类药物。外用维A酸类药物应当在口服抗生素治疗开始时使用,两者的联合可改善治疗效果。此药在长期维持治疗中也有效果,且可减少对滥用抗生素的依赖。
(二)异维A酸
口服异维A酸是维A酸的异构体,姬云飞 其疗效已由大多数严重痤疮患者所证明——可减少皮脂分泌、痤疮皮损及痤疮瘢痕,同时可减轻焦虑及抑郁症状。
重度丘疹脓疱性痤疮/重度结节性痤疮,推荐异维A酸剂量为0.3-0.5mg/kg。聚合性痤疮推荐剂量可≥0.5mg/kg。治疗时间至少6月张礼义 。为了避免治疗不充分,治疗时限可以延长。在对抗生素治疗抵抗或者停用抗生素后迅速复发的中度痤疮中,使用异维A酸也有效果。
异维A酸具有高亲脂性,进食时服用吸收最佳朴知贤。异维A酸最普遍副作用为黏膜、肌肉骨骼及视觉系统受影响。标准治疗下,这些副作用为暂时性,停药后症状消失而无后遗症。
另外,异维A酸具有致畸性,并有维A酸胚胎病的风险。对于所有拟服用异维A酸的育龄期女性,每次就诊时均应详细告知各种可行的避孕措施。
图5.重度结节性痤疮(引自:https://www.uptodate.com/)
图6.结节囊肿性痤疮患者(引自:https://www.uptodate.com/)
(三)复方口服避孕药(COCs)
美国FDA迄今批准了4种用于痤疮治疗的COCs:乙炔雌二醇/诺孕酯、乙炔雌二醇/醋炔诺酮/富马酸铁、乙炔雌二醇/屈螺酮、乙炔雌二醇/屈螺酮/左甲基四氢叶酸盐,其治疗痤疮的原理是抗雄激素作用——在卵巢水平降低雄激素,提高性激素结合球蛋白水平以结合更多的游离睾酮老曹爱拍,从而使睾酮不能结合及激活雄激素受体。
多项随机对照试验评估了COCs对痤疮的疗效。COCs可明显减少痤疮粉刺及炎症性皮损数目,但很难确定何种COC始终优于(如果有的话)其它种类。
对于需避孕或正经受痛经的痤疮女性,可在治疗早期即选择使用COCs,其他女性可在其它治疗方法效果不佳时加用。COCs可与其它口服制剂联合,如四环素类抗生素及螺内酯。
使用COCs会增加心肌梗塞、静脉血栓、宫颈癌、部分女性乳腺癌风险,同时青少年服用COCs可能导致骨量降低。
痤疮药物治疗副作用总结
目前王梓清,治疗痤疮的方案都较为成熟,且大部分用药的不良反应较少。局部用药所导致的皮肤局限性刺激症状,可在减量或降低频次后逐渐改善。全身用药的不良反应症状较为少见,然而少数严重的不良反应可威胁到患者生命安全苏小玎,临床上需要引起警惕。综上,痤疮治疗的基本原则就是:改善痤疮症状的同时,最大限度地降低不良反应的发生率。
主要参考资料
[1] Nast A, Dréno B,Bettoli V, et al. European evidence‐based (S3) guidelinefor the treatment of acne - update 2016 - short version[J]. J Eur Acad DermatolVenereol, 2016, 30(8):1261-1268.
[2] Zaenglein A L, Pathy A L, SchlosserB J, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris[J]. J AmAcad Dermatol, 2016, 74(5):945.
[3]https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acne-vulgaris
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